寧夏修訂醫(yī)保基金使用監(jiān)管信用管理辦法

日前，自治區(qū)醫(yī)療保障局、發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合修訂印發(fā)《自治區(qū)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管信用管理辦法》，進(jìn)一步完善信息采集、信用承諾、信用評價、信用評價應(yīng)用、信用修復(fù)等流程，調(diào)整優(yōu)化信用評價指標(biāo)體系，構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管信用管理“全閉環(huán)”的制度框架體系。

據(jù)了解，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管信用主體包括醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，以及其他參與醫(yī)療保障活動的單位或個人。按照規(guī)定，醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)機構(gòu)、人員要以規(guī)范形式向社會作出的安全合理使用醫(yī)保基金的書面承諾，包括嚴(yán)守誠信原則、嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金、不參與欺詐騙保、不實施過度診療等相關(guān)內(nèi)容。

“管理辦法對不同信用水平的主體實施差異化的獎懲或約束監(jiān)管措施，從而實現(xiàn)精準(zhǔn)、高效、協(xié)同的信用分級分類監(jiān)管目標(biāo)，形成應(yīng)用適當(dāng)、獎懲分明、結(jié)果顯現(xiàn)的監(jiān)管模式，有效規(guī)范醫(yī)保基金使用管理，維護(hù)基金安全。”自治區(qū)醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說，根據(jù)信用評價結(jié)果，我區(qū)將信用主體劃分為A、B、C、D、E級，分別對應(yīng)信用優(yōu)秀、良好、中等、較差、異常，并按信用等級實施分類監(jiān)管，實行動態(tài)考評。定點醫(yī)藥機構(gòu)因違法違規(guī)被解除定點服務(wù)協(xié)議或連續(xù)兩年被暫停定點服務(wù)協(xié)議的、在信用等級評價中弄虛作假的、受到處理處罰后拒不改正和拒不執(zhí)行處理處罰決定的、受到刑事處罰的等6種行為的，直接列入E級。信用等級保持優(yōu)秀3年以上的信用主體確定為“醫(yī)療保障守信名單”，除享受適當(dāng)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金等7項激勵措施外，還可推送至相關(guān)部門進(jìn)行聯(lián)合激勵。

同時，管理辦法也對參保人信用評價做出設(shè)置，分別為積分為12分的，定為信用優(yōu)秀(A級);在10分以上且不足12分的，定為信用良好(B級);在8分以上且不足10分的，定為信用中等(C級);在6分以上且不足8分的，定為信用較差(D級);不足6分的，定為信用異常(E級)。

據(jù)了解，此次修訂的管理辦法改變了原來主要依靠醫(yī)保部門單方面監(jiān)管和單一處罰手段的局限性，通過醫(yī)保信用體系的聯(lián)合激勵和聯(lián)合懲戒措施，增強社會監(jiān)督，形成了信用監(jiān)管合力，提升監(jiān)管協(xié)同效率，促使醫(yī)保基金使用管理主體增強自身履約能力，加強自我規(guī)范管理，在更廣泛的領(lǐng)域建立起醫(yī)保基金監(jiān)管的安全網(wǎng)，對推進(jìn)寧夏醫(yī)保治理體系和治理能力的現(xiàn)代化具有重要意義。

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