保險走過的路，網絡互助產品要再走一遍嗎？

2021-01-19 09:47:16

來源：財經網科技

法律無非是解決社會生活矛盾，法律永遠不能超越社會常識的限制，法律人的判斷永遠不能超越民眾樸素的道德情感。

——中國政法大學法學院教授羅翔

猝死的27歲少年

"孩子去了，我們一生的希望沒有了，和活死人沒有區別。"

2020年10月31日，那是劉文父母人生最灰暗的一天。

他們夫妻二人已年過半百，膝下只有劉文一個獨生子，"兒子27歲，平時身體特別健康"，劉媽媽從未想過，"白發人送黑發人"的錐心之痛，會發生在自己身上。

這一天，劉文去參加二級建造師考試，早上8點56分，劉文在考場所在校園突然暈倒。

3分鐘后，校醫進行心肺復蘇，后來，120醫生趕至現場，發現已無自主呼吸，意識喪失，隨后劉文被送往當地的一家三甲醫院南京中西醫結合醫院搶救，但還是沒能救回來。

劉文的父親仍在失去兒子的悲痛中無法走出，此前，他一直在外地打工掙錢，"我們奮斗了一輩子，一步步從農村老家走出來，和孩子聚少離多，現在孩子去了，我們一生的希望沒有了，和活死人沒有區別"，劉文的媽媽告訴財經網。

劉文去世之后，支撐父母二人活下去的，是對兒子的思念，劉文的媽媽多次在整理兒子遺物的時候，失聲大哭。

劉媽媽告訴財經網，平時兒子和家人溝通不多，但是特別孝順，"他在支付寶上給一家人都加入了相互寶的大病互助計劃，還買了保險，卻從來沒告訴我們。"

劉文的孝心最終沒有成為現實，因為當他的家人準備向相互寶提出理賠的時候，收到的回復只有九個字，"你的案件審核未通過!"

劉文的死因"急性心肌梗死"，剛好是相互寶大病互助計劃的一種。

根據相互寶的規則，"急性心肌梗死"理賠須滿足下列至少三項條件：

1.典型臨床表現，例如急性胸痛等;

2.新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;

3.心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化;

4.發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50%。

"我們剛好符合前三條理賠標準"，劉文媽媽告訴財經網，她看學校當時的錄像，注意到劉文倒地前，曾突然捂著胸口表情痛苦。醫院給出的居民死亡醫學證明(推斷)書也顯示，劉文接診時已查無生命體征，經搶救無效宣告死亡。根本死亡原因是"急性心肌梗死" ，生前主要疾病最高診斷依據為死后推斷，而死后推斷結果為，急性心肌梗死。

當劉文的媽媽根據相互寶的要求，提供居民死亡醫學證明(推斷)書、心電圖及肌鈣蛋白等各種材料之后，得到的結果卻是一次又一次的拒賠。

"意外的拒賠"

明確診斷需要尸檢，但劉文媽媽不想再打擾兒子了。

1月18日，螞蟻集團客戶與公眾溝通部喬貴林告訴財經網，該案例的審核結果是最終結論，被拒賠原因在于"缺少診斷證明"。

喬貴林解釋稱，根據《相互寶重癥疾病互助計劃條款》規定，申請大病互助金必須滿足雙重條件，一是有認可醫院的專科醫生明確診斷，二是相應疾病條款設置的條件，而劉文媽媽提供的死亡證明書上寫的診斷依據是"死后推斷"，而非明確診斷。

螞蟻集團給出的說法是，明確診斷需要尸檢，但劉文媽媽不想再打擾兒子了。

"這個案子我們走訪了參與搶救的醫生，也向國內頂級的心內科的專家進行了咨詢，無論是搶救的醫生還是專家，根據現有資料都無法給出明確的診斷結果。也就不符合相互寶的互助標準。考慮到案件本身確實情況復雜，我們也已經跟家屬溝通了上賠審團的事宜。"喬貴林表示。

一位保險行業資深從業人員告訴財經網，劉文的情況已符合前三項條件，根據已有的資料，如果按正常重疾險理賠標準，是可以獲得理賠的。

他表示，急性心肌梗塞屬于急性病，很多突發心肌梗死的人，往往等不到送醫，可能就去世了，因此很難證明心電圖改變提示急性心肌梗塞，或心肌酶或肌鈣蛋白升高，更不可能滿足"發病90天后"這個條件。

"心肌梗死理賠能滿足第二、三條，其實已經很不容易了"他表示，"劉文三條都滿足，還被拒賠，我很意外。"

劉文媽媽目前只有兩條路，第一，按照相互寶的要求走賠審團，要么去法院起訴。而起訴相互寶，需要去杭州西湖區法院。

劉文媽媽認為，應該獲得賠付的案子，不應該上賠審團。

她表示，"相互寶是在玩文字游戲嗎?我已經按相互寶要求提交了所有需要的資料。三甲醫院白紙黑字蓋了章的、國家都承認的文件，相互寶為什么不認?"

規則的解釋權

"拒賠規則的解釋權掌握在螞蟻集團手中"

雙方爭議的焦點在于拒賠規則的解釋權，醫院出具的死亡證明，能不能作為診斷證明?

相互寶對醫院出具的這份死亡證明存在異議。

相互寶認為，醫院出具的死亡證明雖然寫了劉文的死因是"急性心肌梗死"，但在臨床上，死亡證明不等于醫生的診斷證明。

這可能超出了普通人的理解程度。

相互寶在此前的拒賠規則上，并沒有寫明，用戶需要出具怎樣的診斷證明，也沒有事前告知用戶，在相互寶的規則里，死亡證明不等于診斷證明。

盈科律師事務所律師溫子瑜告訴財經網，醫學診斷證明是醫療單位出具給患者或其家屬的具有一定法律效力的重要醫療文件，其中包括《居民死亡醫學證明(推斷)書》等證明文件。醫療診斷證明的法律效力主要體現在可以作為司法鑒定、保險索賠等重要依據。

該證明是說明居民死亡及其原因的醫學證明，在以往的司法判決中，居民死亡醫學證明(推斷)書作為重要證據經常出現。

喬貴林告訴財經網，相互寶在理賠方面，會參考標準重疾險理賠及司法判例。

相互寶關于"急性心肌梗死"理賠標準跟商業重疾險的理賠標準幾乎類似。這一標準并非保險公司單方面制定，而是經過保險行業協會和中國醫師協會共同商議的結果。

不同的是，重疾險產品由保險公司推出，受銀保監會監管，理賠標準相對統一。而相互寶目前的身份是網絡互助，不受上述條款約束，具體理賠規則由相互寶制定，對于規則的解釋權掌握在螞蟻集團手中。

銀保監會打非辦曾在官網發布《非法商業保險活動分析及對策建議研究》，指出網絡互助行業目前處于"非持牌經營"的狀態，文章提出，應該盡快將網絡互助納入監管體系。

"薛定諤"式理賠

"會不會有一天，我和父母不幸患病，也被拒賠，被踢出互助計劃。"

和劉文一樣被卡在診斷證明上的，還有焦作的成女士。

2020年12月，河南民生頻道《民生大參考》報道，焦作成女士丈夫因突發心肌梗塞去世，在申請相互寶互助金時，成女士按要求提交了其丈夫的死亡證明，證明上顯示死亡原因為"冠心病急性心梗?"相互寶表示，由于醫院對死因的說明加了"?"表示疑問，導致最終死亡原因存疑，因此需要成女士補充材料。由于無法明確病因，無法提供急性心梗的其他證明材料，相互寶拒賠。

此前，財經網還報道過，楊婧和母親一起加入相互寶的第七個月，其母親突發腦溢血，進行了開顱手術。后來，楊婧的母親因搶救無效不幸逝世。而當楊婧決定申領相互寶互助金，在上傳初審材料時，相互寶客服要求楊婧"提供已經取消的火化證"、"不承認公證處的繼承人關系聲明和戶口本"等。由于材料要求過于繁瑣嚴苛，直到母親去世后三個多月，楊婧仍沒有拿到相互寶的互助金。

最后，相互寶"低了頭"，表示楊婧申領互助金過程中被反復多次要求提交不必要的材料，是因為"工作人員沒有按簡化流程指導用戶"，屬于"工作疏忽"。

余先生則比較幸運，此前，他因急性心梗住院治療需要申請互助金，但確診醫院卻并非為相互寶理賠規則中要求的公立醫院。相互寶表示，由于相互寶互助條款約定，用戶需在國家認定的二級或二級以上的公立醫院就醫，但最終，余先生卻進入了賠審團，成功理賠。

相互寶給的解釋是，"考慮到情理兼顧的原則"。

但余先生確診醫院并非相互寶理賠規則中要求的公立醫院，屬于明確不符合理賠規則，并不存在爭議，為何能上評審團?什么樣的案件爭議，可以進入賠審團?

相互寶告訴財經網，當申請人對互助案件的審核意見有異議且符合《相互寶賠審團規則》的案件，提交資料后平臺審核才能發起陪審。賠審團為相互寶成員提供了一個情理兼顧的參與爭議決策，踐行了互助共濟的原則。

但對于多少用戶發起了陪審這一數據，相互寶并無公示。截至1月18日，相互寶陪審團現有陪審員277.5萬，共解決爭議陪審8件。

2020年，有多少用戶發起了申請互助?多少用戶被拒賠?拒賠理由是什么?多少用戶申請了上賠審團?這些用戶最關心的問題，相互寶全都沒有公示。

比起知道誰得到了賠付，用戶更關心誰被拒賠了，因為這涉及到自己會不會遇到類似被拒賠的情況。據財經網了解，用戶被拒賠后只能通過社交網絡或媒體發聲，但有多少用戶的案例能被大眾看到，這一數據并不為人所知。

相互寶自上線以來，共進行過4次規則的修訂，喬貴林告訴財經網，整體而言規則是越來越開放的，對用戶越來越友好，也不會對老用戶不公平。

但因規則更改導致的拒賠，公平嗎?

唐先生的妻子在2018年前加入相互寶，當時相互寶的重癥疾病互助條款中包括甲狀腺癌，到2019年10月其愛人因甲狀腺癌住院尋求分攤費用時，相互寶卻拒賠，理由是其妻參保期間，相互寶已對條款中涵蓋的疾病重新"定義"，刪除了"未發生遠處轉移的乳頭狀或濾泡狀甲狀腺癌"這條。

一位不愿具名的律師告訴財經網，如果在合同里沒有寫明相互寶有修改具體規則的權利，涉嫌違反合同法，"最終解釋權不能成為修改規則的理由"。

盡管螞蟻集團多次強調，相互寶上線之初就實行實名制、無資金池、全程風控、公開透明四項規則，但在執行當中，"選擇性"公示、"選擇性"情理兼顧、多次更改健康告知等行為，還是讓很多用戶"寒了心"。

1月7日，相互寶公示了2021年1月第1期的分攤數據。其中，與2020年12月第2期相比，這期總分攤人數只剩10100.76萬人，半個月的時間，超過119萬人退出了相互寶。

一位相互寶早期用戶曉曉告訴財經網，"我加入相互寶的初衷是，希望可以幫助到其他人，自己也多一份保障。但是我看到網上各自各樣的拒賠案例，我也會想，會不會有一天，自己和父母不幸患病，也被拒賠，被踢出互助計劃。"

"死亡螺旋"

"相互寶稱沒有人為控制賠付率"

至2019年年底，相互寶用戶已增至1億，一年過去了，這個數字，還是1億多一些。

申請參與互助的人數變化不大，但申請互助金的人數卻在以肉眼可見的速度增長。

2019年，16528名用戶在相互寶獲得互助金，2020年，這個數字變成了68675人，同比增長了3倍以上。

與之對應的，是實際分攤金額的增加，大病互助計劃分攤金額從人均29元，變成了91元，老年防癌計劃全家分攤則從31.87元變成了413.62元。

中國社科院保險與經濟發展研究中心主任郭金龍認為，這個分攤金額不算高，經過2年時間的運行，相互寶的規模、互助金分攤和救助機制都逐漸趨于穩定、成熟。

北京聯合大學管理學院金融系教師楊澤云則認為，如果參照惡性腫瘤的社會平均發病率測算，相互寶用戶每年的分攤金額應該不低于900元。楊澤云指出，隨著相互寶用戶人數超過1億，其"每月分攤金額肯定會向惡性腫瘤發病的社會平均水平靠攏"。

天風證券研究報告也指出，由于互助計劃前端審核寬松，因此無法選擇其他保險的健康異常人群有較大概率加入相互寶，繼而導致整體出險率增加、分攤金額上升，而分攤金額上升則導致更多健康人群選擇退出計劃，形成惡性循環。

螞蟻集團不認可這一說法，螞蟻集團告訴財經網，一個群體的規模越大，逆選擇的風險就越小。相互寶用戶已經持續穩定在1億以上，規模效應反而能將逆選擇風險稀釋到最低。對比社會平均發病率，相互寶目前的發病率仍然穩定在較低水平，這得益于相互寶年輕年輕的年齡結構。而分攤金的變化，主要跟群體的平均發病率相關，因此，在發病率穩定的情況下，分攤金整體上也是趨于穩定的。"

財經網問及，未來相互寶有沒有可能將未獲賠付案例公示?螞蟻集團回應稱，在考慮，未來有可能會公示。

拒賠案例、賠付率的公示何時能到來?如果公示出來，是會有更多用戶加入，還是退出?

湖南大學風險管理與保險精算研究所所長張琳指出，在實際的獲客與賠付過程中，網絡互助平臺沒有意愿也沒有動力對用戶的健康狀況進行嚴格的篩查。反而可能會因為管理費與分攤總額掛鉤以及對獲客成本的考慮，而有放松準入與準出的傾向性。

在保險行業，有一個"逆向選擇"原理和"死亡螺旋"理論。其中，逆向選擇原理指，保險公司如果對參保者不分身體健康狀況統一收費，那么保險對重病人的價值，會比對健康人高得多。最健康的那部分人，會因不合算而退保，為了保本，保險公司只能提高保費。

次標體留下，標準體和優選體不斷退出，劣幣驅除良幣導致保險計劃破產的過程，則被稱為保險行業的"死亡螺旋"。

這個理論會在網絡互助平臺重演嗎?

"寶寶"也委屈

"相互寶也不愿意看到更多的拒賠"

相互寶告訴財經網，相互寶不會人為控制賠付率，嚴格按照互助規則來進行救助，只要符合互助規則的，都會救助。不會多救一個，也不會少救一個。

相互寶稱，"在用戶加入時，我們會有健康告知的提醒，用戶需要仔細查看健康告知并如實回答，以防止帶病加入的情況出現。打擊惡意騙保，是網絡互助和商業保險機構都需要共同面對的行業問題，相互寶也有專門的團隊在負責此工作，確保發放的每一分互助金真正幫助到那些需要幫助的人。平臺得以健康、平穩發展的基礎是嚴格的互助規則，相互寶也一直按照互助規則在進行救助。"

就像傳統保險公司會遭遇惡意騙保，以相互寶為代表的網絡互助計劃，用戶故意帶病加入企圖獲取本不該獲得的賠付，這種情況很難避免。

平臺打擊這樣的行為，拒賠一些本不該獲得賠付的案例，是好事，也是在保障其他參與者的權益。甚至，更多的拒賠是相互寶不愿意看到的，因為拒賠規則越嚴苛，越是吃力不討好。

從經營上看，用戶獲得賠付，相互寶可以收取8%的管理費，管理費主要用于案件調查審核、產品運營、技術投入等支出。根據螞蟻金服相互寶事業部總經理邵曉東的說法，這8%的管理費還無法完全覆蓋相互寶的成本。

另一方面，更多的拒賠會影響用戶情緒，不僅對品牌聲譽也會產生一定負面影響，甚至整個螞蟻集團很可能會失去這個用戶。

對互聯網平臺來說，網絡互助更像是向其他業務導流的一個流量池。

2019年底，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心曾對4.2萬名相互寶成員進行了調查，發布了《相互寶社會保障價值研究報告》。報告發現，51.5%的人在加入相互寶后，會考慮再購買保險來增強保障。而在非相互寶用戶中，這一比例僅為20%左右。該項調查研究還顯示，約有30%的相互寶成員年收入在5萬元以內，是因病致貧的風險人群。

相互寶一定程度上解決了"因病致貧"或"因病返貧"等社會性問題，照顧到了普通商業保險無法關照的群體，提高了中低收入人群的保障狀況。相互寶的每一次公示都變成了一次科普教育，都在不斷提高大眾的健康和保障意識。

相互寶數據顯示，1億成員中，三分之一的成員來自農村和縣域，近6成成員來自三線及以下城市。截至1月18日，參與人數最多的省份分別是：河南、廣東、山東、四川、湖北、江蘇、湖南、安徽、河北、江西。

1億的數字，占全國人口的1/14，相互寶帶來的保障普惠性和便利性毋庸置疑，但又有多少人了解相互寶的"初衷"?6成來自三線及以下城市的用戶，對于"保險"、"互助""理賠還是拒賠"的理解能有多深?

當財經網問及部分三線城市的用戶，在加入相互寶之前，是否對健康告知、疾病定義、用戶條款之類的內容有過仔細的研究，知不知道什么情況下可以獲得賠付，什么情況下會被拒賠?

得到的回答基本都是，"這也太復雜了，賣保險的都不一定能看懂吧?普通人誰會研究那么仔細?";"怎么加入的?全點同意，反正就幾十塊錢，又不貴";"幾十塊可以撬動30萬的杠杠，還是非常劃算的，比重疾險什么的便宜太多了";"支付寶這么大的公司不可能拒賠嗎?"

有業內人士透露，"各種互助類的理賠，在理賠審查的時候，陽性率高達30-40%，"也就是說申請互助的時候，不符合加入互助健康告知條件的至少30-40%。