“滬惠保”申請理賠時，對醫院要求嗎？理賠條件是什么？隨申辦APP上有詳細介紹

一、上海“滬惠保”定點醫院有要求嗎？

這款產品主要包含三項保險責任，分別為特定住院自費醫療、特定高額藥品以及質子重離子醫療，這三項責任的醫院范圍不同，具體情況如下：

1、特定住院自費醫療：限上海市二級及以上醫院普通住院部；

2、特定高額藥品：限上海市二級及以上醫院門診或上海市具有銷售藥品資質的藥店；

特約藥店清單如下：

3、紙質重重離子醫療：上海市具備質子、重離子治療資質的醫療機構。

二、上海“滬惠保”不賠的5種情況

1、在非定點醫院、藥店產生的醫療、藥品費用保險公司不賠。

2、若醫療費用未經醫保報銷，那么保險公司也不予報銷。如果是在醫保失效或未生效期間發生的醫療費用，保險公司也不會賠。

3、免賠額以下的部分，這款產品的特定高額藥品和質子重離子醫療沒有免賠額，但特定住院自費藥有2萬元免賠額，如果發生該項責任內的費用沒有超過2萬元，保險公司也是不予報銷的。

4、不屬于保險責任內的費用，保險公司不賠。

5、免責條款中規定的其他情況。

三、如何投保？

2021年4月27日，專屬上海人的“惠民保”——“滬惠保”，已在官方投保渠道之一的“隨申辦市民云”APP正式上線。通過“隨申辦市民云”APP參與“滬惠保”投保，為用戶保障個人信息安全的同時，亦支持用戶實時查詢自己的醫保金繳納情況、消費情況。

四、理賠材料有哪些：

1、特定住院自費醫療費用保險金理賠材料：

（1）醫保實時結算的，提供醫院出具的醫療費用收費票據；

（2）未實時醫保結算的，提供醫保結算單原件和醫療費用收費票據復印件；

（3）出院記錄或出院小結 、費用明細清單；

（4）所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料；

（5）被保險人身份證（若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明）；

（6）受益人身份證、銀行卡復印件。

2、特定高額藥品費用保險金理賠材料：

（1）被保險人身份證件（若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明）

（2）住院病歷/出院小結（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結、影像檢查報告等）

（3）病理診斷報告

（4）藥品處方

（5）免疫組化/基因檢測報告

（6）受益人身份證、銀行卡復印件

3、質子和重離子醫療保險金理賠材料：

（1）在產品說明書規定的醫院就醫后，由該醫院出具的醫療費用收費票據；

（2）出院記錄或出院小結、費用明細清單；

（3）所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和資料；

（4）被保險人身份證（若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明）

（5）受益人身份證、銀行卡復印件。

具體理賠材料詳見在線理賠的《理賠須知》

五、理賠是否柜面受理？

目前滬惠保項目設置3種方式接受客戶理賠申請。客戶可通過以下3種方式申請理賠：

1、客戶通過移動端在“滬惠保”公眾號和“隨申辦”自助理賠入口拍照上傳各類單證（含親屬帶辦提交申請功能)進行理賠申請，

2、客戶在產品說明書所附特約藥房內，可通過店員協助被保險人（含老年人)通過移動端在“隨申辦”自助理賠入口申請理賠并上傳各類單證；

3、可通9家商業保險公司服務網點柜面，請求協助理賠申請。

六、理賠時效：

理賠時效從保險公司在收到客戶齊全理賠材料后，對性質明確，屬于保險責任范圍內的事件，將在5個工作日內進行核定。

七、是出險人申請還是投保人申請理賠？

都可以。

八、在理賠時，是根據每年期初投保時是否為既往癥人群來審核，還是按照首次投保是否為既往癥人群來審核？

根據每年投保時進行認定。

九、三項保險責任理賠時是否要求必須經醫保結算？若在指定醫院就診，但未經醫保結算，是否可以正常報銷？

僅住院自費醫療費用不能理賠，該責任必須經上海基本醫保結算并扣除 2 萬元年度免賠額后的特定住院自費醫療費用進行理賠；特定高額藥品費用保險金/質子、重離子醫療保險金兩項責任在指定醫院就診，但未經醫保結算，仍可以申請理賠。

十、保障期7月1日開始，但保單未生成，何時受理理賠申請？

理賠開始受理時間：2021年7月15日。

十一、如果使用的工傷保險，能否理賠？

工傷保險、醫療保險的保障范圍是區分的。滬惠保銜接基本醫療保險，是在基本醫療保險報銷基礎上進行的補充報銷。所以，如果用戶無法在基本醫療保險中報銷，那么滬惠保也不會報銷。

免責聲明：市場有風險，選擇需謹慎！此文僅供參考，不作買賣依據。

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