規(guī)范四大問題！大病保險迎監(jiān)管新規(guī)

2021-05-24 09:10:15來源：國際金融報

保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理辦法新鮮出爐!

修改后的制度將“目標導向”和“問題導向”相結合，根據政策要求和行業(yè)實際情況對近幾年日常監(jiān)管和現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以規(guī)范。

5月21日，中國銀保監(jiān)會官網消息，為進一步規(guī)范保險公司承辦大病保險業(yè)務行為，提升服務質量和水平，保護參保群眾合法權益，中國銀保監(jiān)會于近日印發(fā)了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理辦法》(下稱《辦法》)。

銀保監(jiān)會有關部門負責人指出，《辦法》將2013年印發(fā)的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理暫行辦法》和2016年印發(fā)的大病保險五項制度進行了整合，形成了一個監(jiān)管制度，構建起一個覆蓋大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系，即事前的經營條件管理，事中的投標管理、服務規(guī)范、財務管理、清算管理、風險調節(jié)管理，事后的市場退出管理。

《國際金融報》記者注意到，此前銀保監(jiān)會公布了32家保險公司具有大病保險經營資質。

3月2日，國新辦舉行的“推動銀行業(yè)保險業(yè)高質量發(fā)展”新聞發(fā)布會上，銀保監(jiān)會主席郭樹清曾透露，大病保險已覆蓋11.3億城鄉(xiāng)居民。

規(guī)范四大問題

需要提醒的是，《辦法》所稱大病保險，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排。

上述有關部門負責人介紹稱，修改后的制度將“目標導向”和“問題導向”相結合，根據政策要求和行業(yè)實際情況對近幾年日常監(jiān)管和現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以規(guī)范。

一是落實《健康保險管理辦法》的規(guī)定，要求經營大病保險業(yè)務的保險公司建立健康保險事業(yè)部，完善了大病保險業(yè)務單獨核算的要求。

二是明確保險公司與政府開展大病保險項目清算的要求，鼓勵按完整協(xié)議期進行清算。同時強化公司主體責任，要求保險公司建立內部問責機制，認真測算價格，理性參與大病保險投標，做好承辦工作。

三是要求保險公司要有長期經營大病保險業(yè)務的安排，按照長期健康保險的經營標準完善組織架構，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經營和服務水平。

四是整合監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，進一步突出派出機構作為一線監(jiān)管部門的作用，進一步細化、實化派出機構在大病保險各環(huán)節(jié)的具體責任。

該負責人表示，下一步銀保監(jiān)會將開展以下工作：一是做好《辦法》的貫徹落實工作，引導行業(yè)依法合規(guī)開展大病保險業(yè)務。二是進一步強化日常監(jiān)管，對違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢。三是督促保險公司提高專業(yè)能力，加大人才隊伍、信息系統(tǒng)建設等資源投入，推動大病保險制度健康可持續(xù)運行。

償付能力不得低于150%

根據《辦法》，保險公司總公司開展大病保險業(yè)務，應當符合下列條件：

注冊資本不低于人民幣20億元或近3年內凈資產均不低于人民幣50億元，專業(yè)健康保險公司除外;

上一年度末和最近季度末的綜合償付能力不低于150%;

上一年度及提交申請前連續(xù)兩個季度風險綜合評級類別均不低于B類;

在中國境內連續(xù)經營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有成熟的健康保險經營管理經驗;

依法合規(guī)經營，近3年內未受到重大行政處罰;

除專業(yè)健康保險公司外，建立健康保險事業(yè)部，對大病保險業(yè)務實行單獨核算;

具備較強的健康保險精算技術，對大病保險進行科學合理定價;

具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務網絡;

配備具有醫(yī)學等專業(yè)背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風險管理能力;

具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，與大病保險行業(yè)平臺實現(xiàn)對接，并按規(guī)定向銀保監(jiān)會及其派出機構報送大病保險相關數據;